高致病性人禽流感(H5N1型)患者的护理
黄莉 姜伶 郑瑶珊
【摘 要】 目的 总结深圳市首例高致病性人禽流感(H5N1型)患者护理成功经验。方法 对高致病性人禽流感病人采用严密隔离,密切观察病情,严格执行整体护理。结果 患者住院54 d痊愈出院,心、肝、肾功能恢复正常,肺功能恢复中等水平,国内首例被成功救治的人禽流感病人。结论 集中医护力量,严密观察病情变化,气道护理,人文关怀,及早功能锻练是护理成功的亮点。
【关键词】 人禽流感; 护理
人禽流行性感冒(简称禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。研究表明,能够感染人类的禽流感的病毒主要包括H 5 N 1、H 9 N 2、H7 N 7、H 7 N 2和H 7 N 3等亚型毒株,其中尤以H 5 N 1和H 7 N 7致病性最强。由于人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力,人类感染H 5 N 1型禽流感病毒后的病死率高,世界卫生组织(WHO)认为此病可能是人类存在潜在威胁最大的疾病之一〔1〕。我国政府已予高度关注禽流感的发生。深圳市于2006年6月出现首例感染H5N1型禽流感患者并成功给予救治,现将护理体会报告如下:
1 病例介绍
患者,男性, 31岁,因发热5 d,咳嗽伴胸闷3 d,拟左大叶性肺炎于2006年6月10日凌晨入院。入院予吸氧、阿奇霉素、丁胺卡那、泰能等治疗无好转,呼吸困难逐渐加重,咳大量粉红色泡沫痰, CPK 1 317 u/L、LDH 588,排除心梗后6月11日转入监护室以BIPAP无创通气处理无效,续以气管插管机械通气等综合治疗,呼吸衰竭有所缓解,但持续高热达40℃。入院第2日取咽试子及气管内痰液报深圳市疾病预防控制中心作PT - PCR显示H 5 N 1亚型核酸阳性,6月12日广东省疾病预防控制中心再次复核亦为阳性结果,并报卫生部及国家CDC,患者转入传染病医院救治。
追踪流行病学史,病人15 d前曾到住家附近买过活鸡在市场屠宰后带回家,全家煮熟就餐,其中一个女儿6月9日发热,但次日退热。影像学显示:左侧肺大片状毛玻璃阴影和突变影,并迅速蔓延到右肺,显示左侧胸腔积液。病人先后出现ARDS、多脏器功能衰竭(呼吸、心脏、免疫系统)并继发各种细菌感染,实验室检查痰及大便检测到绿脓杆菌、溶血性葡萄球菌等各种复合菌,多部位显示真菌感染(消化道、泌尿道、肺部)。使用四代头孢、碳青霉烯、阿奇霉素、头孢三嗪等抗炎治疗效果不明显,持续给予机械通气,用异丙酚、咪唑安定、酚太尼等镇静治疗;在6月15日治疗组大胆使用禽流感恢复期病人的血清200 ml输入人禽流感患者体内; 6月16日行气管切开术,并同时行中医治疗; 6月19日病人咽试子及气管内痰液显示H 5 N 1亚型核酸已转阴性;治疗方面还先后使用过达菲、皮质激素等减轻肺部和全身炎症;采用特治星、舒普深、利萘唑脘、伏立康唑、卡泊芬净等抗感染治疗,还大胆使用国内近十多年未曾使用过毒性较大的多粘菌素B和多粘菌素E治疗广泛耐药绿脓杆菌引起的呼吸机相关性肺炎;并且同时应用大剂量免疫球蛋白、新鲜血、血浆及日达仙等增强机体免疫。给患者灌注中医药方剂如冬虫夏草汤、康全饮等,病情逐渐缓解。6月30日神志清醒, 7月5日(上机25 d)脱离呼吸机, 7月6日拔除气管插管, 7月7日开始拔胃管改进食, 7月13日开始下床活动, 8月2日检查病人的生命体征正常, X光线大部分吸收,仍有少量片状高致密度影及纤维化改变,肺功能已恢复中等水平,心、肝、肾功能恢复正常,病人痊愈出院。
2 护理特点
2·1 设立特别护理小组,严密隔离及密切观察病情变化成立特别的护理小组,设立一整套护理计划,安排有经验的ICU护士,给予患者长时间严密隔离。(1)住隔离病房,维持室温26°左右,湿度50% ~70%,门窗设防纱窗,使用空调及循环风,医护人员严格按严密隔离要求,进入病房戴帽,配防护眼镜,戴N 95口罩,双层手套,穿防护服。(2)特级护理,每班设立3人,保证医嘱正确执行。(3) H 5 N 1型病毒会造成多脏器损害,死亡率高,护士要有高度的责任心及丰富的专业知识,善于发现病情细微变化并及时做好记录。如对监护仪设置报警范围,对出现的问题,及时报告;对呼吸机报警,考虑是否因机械导管原因或气道压力过高;观察血氧饱和度可考虑病人是否因氧合不良;因长时间对患者使用镇静剂和肌松剂,用阻断呼吸来保证机械通气效果,护士通过观察意识、呼吸、瞳孔、机体活动及肌张力等来判断患者是否有镇静过度或意识障碍。
2·2 特别加强气道护理
本例病人住院很快出现呼吸衰竭,住院第2日给予气管插管及呼吸机通气维持呼吸,病人痰较多,住院第6日行气管切开,合并多重感染,痰中寄存大量绿脓杆菌。因此气道护理显得特别重要,它从某个角度来说控制感染起到关键作用。由于一直给予镇静催眠药,病人呈昏睡状态,护士除了及时观察生命体征外,还可通过痰鸣音,来观察痰液量多少;如果负压瓶有血,考虑负压吸引是否合适;每2 h翻身拍背,以防褥疮;同时要特别留意气管插管的位置保持合适的深度;气管切开后保证切口敷料的干净;机械通气的管道每3 d更换1次;吸痰用的无菌盘每4 h更换1次。吸痰时,使用1次性吸痰管,每次吸痰不超过15 s,由于病人血氧饱和度极不稳定,较长时间内处于低氧状态,吸痰时我们尽量不脱管,而从气管插管的Y型接口中插入吸痰管来吸出痰液。另外床边准备简易呼吸气囊及氧气炮筒以防呼吸机停电或有意外脱落时备用,抢救车置于隔离单间内,便于抢救时备用。H 5 N 1人禽流感病毒是高致病性,在护理操作时特别留意高风险的动作如留鼻咽试子标本,吸痰,面罩通气,插管等,将暴露时间减少到最小限度〔2〕,护士更换床单时将气流减到最小,防止流溶胶形成。
2·3 严格控制出入量
本例患者出现过2次心衰,因此要求护理人员精确记录出入水量,如固体食物:香蕉、巧克力等用秤称重量,计算热卡,静脉入量和口服入量分别记录,还精确记录每小时出入量,它对控制多脏器衰竭,给制定治疗计划带来了很大的帮助。
2·4 饮食与营养支持
由于病情复杂,呼吸机的消耗,多脏器的衰竭,消化道出血,病人消耗大量蛋白,病人出现消瘦,体重下降;长时间卧床,下肢出现肌肉萎缩明显,免疫力的低下,又容易造成感染出现恶性循环。本例病人采取经胃管肠道营养加部分静脉营养的方式保证能量摄入;静脉输入营养液和白蛋白,胃管注入每次康全饮200 m,l虫草炖肉每天3次。病人恢复期吃巧克力、水果、鱼肉等食物,使病人恢复体力得到保证。
2·5 恢复期控制感染的采取体位引流
在拔除气管套管后要求病人俯卧位,头低足高位每次15min,每天至少2次。并由护士用力叩背15 min后,让其俯卧10 min左右,同时鼓励病人咳嗽、咳痰,尽量将痰液引流出来,实践证明,此作法对控制肺部感染,促进痰液排出,提高血氧饱和度可起到良好的作用。
2·6 及早功能锻炼
帮助病人及早恢复肢体功能。由于卧床时间较长,肌肉萎缩,康复科医生每天给予全身按摩2次,以帮助肌肉锻炼。护理人员亦定时给予肢体按摩,在病人清醒并拔气管套管后,开始鼓励病人在床上做肢体功能锻炼,在房间走路,戴着口罩、氧气袋走到房外,适应1 w后逐渐不用氧气,在医护人员的陪同下到室外散步,每次散步30~40 min, 1 w后病人在不吸氧情况下便可爬楼梯。
2·7 重视人文关怀及心理护理
病人住院后病情变化快,病人的家属表现出恐惧不安,医护人员的人文关怀显得十分重要。严密隔离期间,禁止探视,及时将病情告知家属给予密切的配合;病人昏睡状态,要不时唤醒病人并鼓励其操作时给予配合,如翻身、吸痰、按摩、功能位等;由于长时间使用咪唑安定等镇静药,病人已产生耐药性和出现了强烈的副作用如幻觉、流口水、不合作、烦躁等戒断反应,及时请精神科医师给予处理;在病人半清醒状态时,尽量去满足生理和心理的需求;病人喜欢听民乐,便每天在床边播放音乐,让其心情愉悦和安静。另外,医护人员关怀和问候,为病人提高自信心、战胜疾病有很大的帮助。
3 讨论
3·1 政府的高度重视及医护人员的通力合作是救治成功的关键
由于政府的高度重视,卫生局组织并统筹协调,各家医院抽调传染、呼吸、ICU、放射、微生物和药理等各专业骨干,并选派出责任心强及抢救经验丰富的ICU护士,组成一个特别救治小组,这期间得到广东省卫生厅医护专家,香港专家的各方指导,卫生部的高度关注,被称为迄今为止国内人禽流感病情最重、抢救最成功的病人,为国内重症人禽流感救治提供了宝贵的经验。此外,由于人禽流感是否能人传染人,至今尚未有较多的了解,如何控制感染源,防止传播,成为卫生部门的头等大事,本例出现后,疾病预防控制中心对我院早期接触的医护人员(近90人)给予密切观察10 d,从咽试子到血液进行定期检查,每天查体温,跟踪的对象还包括了曾住在同一病房的病人家属及陪护,观察结果全部人员为阴性。
3·2 及早发现和及时救治是病人得以生存的前提
病人发热5 d后入院,由于值班医生和护士及时发现病情进展过快,高热持续不退,及时留取咽及气管内分泌物,送检后发现H5N1型病毒,迅速报告卫生局,使病人得到全方位的治疗及护理。当时医护人员警惕性不高,不能及时诊断出高致病性禽流感,会令病情恶化得不到控制或可能引起流行性疾病的扩散。因此,政府有关部们要广泛宣传禽流感知识,不仅医护人员,而且要让广大民众了解,以便及早的发现病情并得以控制。
3·3 制定出完善的治疗方案
人类对禽流感认识不足,作为新发传染病治疗方面有很大难度,目前也尚无成熟的护理经验可借鉴〔3〕,如何治疗和护理,无疑给医疗界带来一个崭新的课题。此次的治疗与护理是成功的,值得借鉴,但需具备昂贵的医疗费用,足够的人手,丰富的专业知识,高尖的医疗设备。患人禽流感病人得不到及时救治,是造成病死率高的原因之一,对此值得探讨和研究。
参考文献
1 人禽流感诊疗方案(2005版修订版)·卫生部、国家中医药管理局·2005年11月23日发布·
2 周淑新·高致病性禽流感的相关护理问题·中国实用护理杂志,2005, 21 (2): 64·
3 张惠萍,兰晓娥·1例高致病性禽流感患者的抢救与护理·中华护理杂志, 2006, 41 (8): 726·
(本文编辑:滕悦)
