禽流感病毒是指 A 型流感病毒, 根据其毒力的特点, 分为高致病性禽流感(HPAI) 病毒和低致病性禽流感(LPAI) 病毒, HPAI 病毒的感染可导致大量禽类在 24 h～7 d 内死亡, 而 LPAI 病毒的感染则很少引发禽类严重的疾病。目前, 所有 HPAI 病毒都属于 A 型流感病毒中的 H5、H7 和 H9 亚型。
近年来, 世界各地由高致病性禽流感(HPAI) 病毒引起的禽流感疫情时有发生: 1997 年, 中国香港发生禽流感, 有 12 人感染 H5N1 型禽流感病毒, 其中6 人死亡。1999 年 3～11 月, 英国伦巴第地区暴发禽流感, 感染鸡群 100%发病, 3 d 之内死亡率达 90%。直到 2000 年 3 月, 1300 万只染病家禽被捕杀。2002年 10 月, 美国加州暴发禽流感, 美国政府投入 1500万美元资金和 1500 名防疫人员, 仍未能有效控制,当年 12 月疫情扩散到内华达州和亚利桑那州。到2003 年 3 月 25 日, 仅加州就销毁 326 万多只鸡。2003 年 4 月, 荷兰发生 H7N7 型禽流感, 人类感染者达 80 人, 并出现了死亡病例。特别是从 2003 年 12 月至 2006 年 9 月 8 日,WHO 公布的实验室确诊人感染 H5N1 HPAI 病毒的病例已经高达 244 例, 其中已经死亡 143 例, 病死率为 58.67%。
中们国内的情况也不容乐观, 自从 2005 年 10月 16 日首次报告人感染 H5N1 HPAI 病毒的确诊病例以来, 截至 2006 年 9 月 8 日, 已经确诊人感染H5N1 HPAI 病毒的病例为 21 例, 其中死亡 14 例, 病死率为 66.67%。随着禽流感疫情的进一步发展, 人感染 H5N1 HPAI 病毒的病例数和病死人数还可能有所增加, 因此, 我们面临的形势非常严峻。目前, 全球各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门都已经行动起来, 密切关注着禽流感疫情的发展, 密切监测着人感染禽流感病毒疫情的动向, 为随时可能发生的人感染 H5N1 病毒的流感大流行进行着人员、物资、设备、药品、疫苗等方面的准备工作。
在此关键时刻, 对过去发生的有关人禽流感的恢复病例和病死病例, 从流行病学角度进行全面系统地分析, 归纳总结其中的流行病学特征, 这对于充分应对随时可能发生的人感染禽流感病毒的流感大流行无疑具有十分重要的意义。
1 人感染禽流感病毒的认识过程
1.1 国外情况 美国于 1959 年从人感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒(HPAI)H7N7 亚型、于 1978- 1979 年从人感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒 (LPAI)H7N7 亚型; 英国也于 1996 年从人感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒(LPAI)H7N7 亚型; 美国又于 2002- 2003 年, 从感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒(LPAI)H7N2 亚型; 荷兰于2003 年, 从感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒(HPAI)H7N7 亚型; 加拿大于 2004 年,从感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒(HPAI)H7N3 亚型。在这些人感染禽流感病毒的患者中仅出现死亡病例 1 例。
但是自从 2003 年 7 月以来, 随着东南亚、东亚及西亚许多国家高致病性禽流感疫情的不断暴发与蔓延, 越南、泰国、柬埔寨、印度尼西亚、土耳其等国家向 WHO 报告的人感染禽流感病毒的病例数和病死病例数在不断攀升。从 2003 年 12 月至 2006 年 9月 8 日, WHO 公布的实验室确诊人感染 H5N1 HPAI病毒的病例已经高达 244 例, 其中已经死亡 143 例,病死率为 58.67%。
1.2 国内情况 1997 年 5 月, 香港地区发现 1 例儿童因感冒发热住院, 久治不愈, 10 余天后由于多脏器功能衰竭而死亡, 后经过美国 CDC 及荷兰实验室确证, 该儿童患者因感染 H5N1 HPAI 病毒而死亡, 该儿童患者是世界上首例经过实验室确证的人感染H5N1 HPAI 病毒的患者, 随后, 又相继散发出现了17 例感染 H5N1 HPAI 病毒的感染者, 其中又出现 5例病死病例。2005 年 10 月湖南省湘潭市出现 2 例人感染禽流感病例, 这是国内首次经过中国疾病预防控制中心确诊的人感染禽流感病例。随后, 各地陆续出现了多起散发病例, 截至 2006 年 9 月 8 日,中国已经确诊感染 H5N1 HPAI 病毒的病例为 21 例,其中死亡 14 例, 病死率为 66.67%。
2 人禽流感的流行病学特征
2.1 家庭内传播, 聚集性发病 Ungchusak K 等对2004 年 8 月末发生在泰国的一家三人感染 H5N1 病毒的人感染禽流感病例进行了研究分析。首例死亡病例是一位 11 岁的女孩, 发病前曾经暴露于存在濒临死亡家养鸡的外环境中; 其 26 岁的母亲, 在未进行有效防护的条件下, 在医院对其护理了 16～18 h, 3 d后发病, 不久便因呼吸衰竭而死亡; 其 32 岁的姑妈,由于同样的原因而发病, 后因治疗及时, 痊愈出院。Ungchusak K等认为, 首例死亡病例的母亲是由该病例传染的, 首例死亡病例的姑妈, 是由该病例的母亲传染的。同样, 越南在 2004 年也发生了人感染禽流感病毒在两个家庭内传播, 聚集性发病的个案。
由此可见, 由于人感染禽流感属于呼吸系统急性感染, 人们防范意识不强, 没有遵守相关规定, 没有采取相关有效的防护措施, 因此, 人感染禽流感病毒的发病仍然呈现家庭内传播, 聚集性发病的特点。
2.2 突破种间屏障, 传播能力大为增强 过去大部分学者认为, 禽流感病毒不能直接感染人类, 也不能在人体内进行有效的繁殖。自从 1997 年以来, 发生的高致病性禽流感(H5N1、H9N2、H7N7) 相继直接感染人类的病例表明, 禽流感病毒已经发生进化, 突破种间屏障, 传播能力大为增强, 禽流感病毒正在逐步演化为人禽流感病毒, 但是, 最新的分子生物学研究表明, 目前的高致病性禽流感(H5N1) 尚不具备人传染人的感染能力。
2.3 跨海越洋, 传播距离远 禽流感病毒可以感染
人、猪、马、虎、美洲豹、猫、哺乳类水生动物( 例如海豹和鲸)、野生水禽、候鸟和家禽等多种动物[9]。特别是感染禽流感病毒的候鸟, 它们跨海越洋, 长途迁徙, 所到之处到处留下它们的排泄物和死亡的尸体,这些严重的传染源, 往往严重地污染当地的江河湖泊和植被环境, 往往引发当地禽流感疫情的暴发。由于人类普遍对人感染禽流感病毒缺乏免疫, 因而当地禽流感疫情的暴发, 常常会导致当地人感染禽流感病毒的发生。因此, 人感染禽流感病毒的疫情也往往呈现跨海越洋, 传播距离远的特点。
2.4 城乡一体防控, 传播速度受限 在全球各地报道的人感染禽流感病毒疫情中, 虽然有的城市近郊区乡村发生人感染禽流感病毒疫情, 但是城区很少受到波及, 这与 2003 年发生 SARS 疫情的情况有着很大的不同。这可能是与全球各地吸取了防治SARS 的经验和教训, 各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门、农业部门、动物防疫部门, 相互协调,互为配合, 进行广泛的情报交流与技术合作, 建立了步调一致、城乡一体的防控体系有关。
2.5 与动物疫情相伴, 传播途径多 禽流感病毒可以感染候鸟和家禽等多种动物, 它们的排泄物和死亡的尸体, 往往严重地污染当地的江河湖泊和植被环境。吸入受到高浓度禽流感病毒污染的灰尘或者气溶胶、饮用受到高浓度禽流感病毒污染的水、到受到高浓度禽流感病毒污染的水中洗澡或者游泳、食用未彻底洗净消毒的瓜果蔬菜 (施用未经处理含有高浓度禽流感病毒的家禽粪便作为肥料) 等都有可能引发人感染禽流感病毒的发生。
2.6 预防措施到位, 医源性感染少 WHO 国际禽流感调查组对越南河内参与救治人感染禽流感病毒患者的国家儿童医院的医疗卫生工作人员进行了流行病学调查和血清学检测, 未发现医疗卫生工作人员被 H5N1 病毒感染。对参与救治人感染禽流感病毒患者的越南胡志明市儿童医院的医疗卫生工作人员进行的类似的调查研究, 也未发现医疗卫生工作人员被 H5N1 病毒感染。截至 2006 年 9 月 8 日, 中国已经确诊人感染 H5N1 HPAI 病毒的病例为 21 例,但是也未发现参与救治的卫生工作人员被 H5N1 病毒感染。由此可见, 经过参与防治 SARS 的锻炼, 医疗卫生部门已经普遍增强了防范意识, 严格遵守了相关规定, 认真执行了相关的操作程序, 严密地采取了相关的防护措施, 因此, 预防措施到位, 医源性感染少。
2.7 未发现存在与 SARS 相似的超级传染源 自人类发现禽流感病毒以来, 全球各地已经有多起人感染禽流感病毒病例的相关报道, 并且出现了多起病情严重的死亡病例。特别是 2003 年 12 月至 2006年 9 月 8 日, WHO 公布的实验室确诊人感染 H5N1HPAI 病毒的病例已高达 244 例, 其中已经死亡 143例, 但是未发现存在与 SARS 相似的超级传染源。
2.8 城市近郊乡村疫情比城市疫情严重 在全球各地报道的人感染禽流感病毒疫情中, 城市近郊乡村疫情比城市疫情严重。这可能是由于大多数家禽养殖企业分布在城市近郊乡村, 同时城市近郊乡村当地的居民也有养殖家禽增加个人收入的传统, 特别是乡村城市一体化的发展更加促进了当地的居民养殖家禽规模, 同时城市近郊乡村的良好的植被环境和便利的水域环境也吸引着迁徙的候鸟, 这些综合因素增加了当地禽流感疫情发生的可能性。而城市近郊乡村当地的居民的禽流感防范意识、预防人感染禽流感病毒措施、医疗卫生条件等都与城市城区有较大的差距。这些因素增加了当地居民发生人感染禽流感疫情的可能性。
2.9 儿童、青壮年发病者多, 病死率高 自从人类发现人感染禽流感病毒以来, 全球各地报道的人感染禽流感病毒病例中儿童、青壮年发病者多, 病死率高。对当地的社会稳定、经济发展造成了严重的影响, 已经引起全球各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门的高度关注。
2.10 存在隐性感染, 具有高度的职业相关性
国外学者研究表明, 人感染禽流感病毒存在隐性感染, 而且具有高度的职业相关性, 经过流行病学调查发现, 在不同的职业人群中, H5N1 的抗体阳性率相差悬殊, 分别为: 家禽养殖业工作人员大约为10%, 参与处理禽流感疫情的公务人员大约为 3%,专门收治感染禽流感患者病区的卫生工作人员大约为 3.7%, 而同一所医院普通病区的卫生工作人员大约为 0.7%, 人感染禽流感病毒患者的陪护人员最高, 大约为 12%。由此可见, 人感染禽流感病毒不仅存在着隐性感染, 而且存在着感染的高危职业人群。这些高危职业人群, 在从事本职工作时, 应该严格遵守相关规定, 认真执行相关的操作程序, 严密地采取相关的防护措施, 避免感染。
3 人禽流感疫苗
目前, 世界上还没有已经实现商品化的人禽流感疫苗。现在使用的普通流感疫苗不能预防由 H5N1引起的人禽流感, 但是世界卫生组织建议, 在发现人禽流感疫情的地区进行普通流感疫苗接种, 这样可以减少被接种者同时感染普通流感病毒和禽流感病毒的机会, 从而减少普通流感病毒和禽流感病毒发生基因重组、形成可在人间大流行的人禽流感的机会。世界卫生组织防治禽流感项目专家指出 , 普通流感病毒和禽流感病毒的重组结合将会演变成为一种难以控制的全球性流行病。
目前, 国际上已经有几个研究中心正在积极开展人禽流感疫苗的研制工作。中国的北京科兴生物制品有限公司和中国疾病预防控制中心共同开展了人禽流感疫苗的研制工作, 现已完成人禽流感疫苗的前期实验室研究和临床Ⅰ期实验研究工作, 将他们研制的人禽流感疫苗命名为"大流行", 目前, 他们正在抓紧进行该疫苗的Ⅱ期临床实验研究。
人类流行病学的发展历史证明, 对于任何一种人间新近出现的传染病疫情, 只要我们充分了解清楚其流行病学特征, 准确把握其内在的流行规律, 严密控制其各种形式的传染源, 严格切断其多种渠道的传播途径, 就可以基本上控制其暴发流行, 大幅度地降低其发病率。
通过 WHO 在国际间广泛的情报交流与技术合作, 通过各国政府的积极努力和全民参与, 目前, 全球人感染禽流感病毒的疫情已经得到了有效控制。
