1981年美国报道首例艾滋病患者后,2006年11月21日联合国艾滋病规划署(UNAIDS)和世界卫生组织(WHO)又联合发布了《2006年世界艾滋病报告》,指出2006年全球有290万人死于艾滋病,430万人感染上艾滋病病毒,至此全球感染数已达3950万人,15岁以下的儿童达230万人。这些数据让人触目惊心,尽管其发生发展有着明显的生物、心理和社会性质,但也引起了一系列发人沉思的伦理问题。本文试图剖析艾滋病的伦理难题,有针对性地提出一些对策措施,倡导艾滋病防治的伦理政策和营造艾滋病防治的社会环境,以期全社会都来关注艾滋病防治问题。
1 艾滋病流行的现状
艾滋病流行在我国大致经历了1985-1988年的传入期,患者主要为外国人或海外归国人员;1989-1993年的扩散期,艾滋病从7个扩大到21个省,主要以吸毒人群为主;1994-1997年的增长期,全国除青海省外全部发现感染病例,并在1996年发现第一例母婴传播病例;1998年后的快速增长期,患者遍布全国,部分地区还出现暴发性流行。近年来艾滋病流行日趋严峻,病毒感染者和病例报告数明显上升,1999年开始报告艾滋病病例数以每年40%以上的速度增长。卫生部报告至2005年底全国艾滋病病毒感染者144,089例,艾滋病病人32,886例;至2006年10月31日,全国艾滋病183,733例,艾滋病病人40,667例,死亡12,464例。可见,我国艾滋病的增长速度相当快,如不加以控制,照此速度预测到2010年感染人数可达到100万例。
2 艾滋病流行的特点
其一,经济差异。卫生部报告至2005年8月底艾滋病感染者和病人数超过万例的有云南、河发发达的广东省外,其余四省区都处经济不发达的西南或西部地区,说明目前我国的艾滋病疫情分布具有明显的经济区域性。至2006年底云南省HIV感染者48,951例,病人3,935例,死亡1,768例,感染人数居中国首位。至2006年9月30日新疆艾滋病毒感染者11,303例,艾滋病病人311例,死亡83例[7]。至2006年10月底广西艾滋病毒感染者16,876例,其中2001年以来报告数为14,730例,占报告数的87·28%。
其二,地区差异。云南、广西、四川和新疆等西南和西部省份,艾滋病的主要传播途径是静脉注射吸毒者共用针具。河南等中部及周边省份的重要传播途径是以追求暴利为目的而不按卫生法规和操作规程进行的采血经济活动,导致艾滋病的蔓延由以非法卖血活动猖撅的豫东向周边的山西、河北和安徽等省贫困农村蔓延。由于这些地方农村人口经济不宽裕,因而成为商人购买血浆的主要采血对象。在这种高额利润驱动下,这些商人和血站全然不顾卫生操作规程,使许多企图通过卖血致富的农民感染上艾滋病。东部沿海地区以性传播途径为主,这些地区性意识淡薄,性活动中没有必要的防护措施。其三,人群差异。主要是共用针筒吸毒、有偿采供血、无保护性商业行为等高危行为人群、社会边缘和弱势人群。由于这些人处在政治经济和社会文化的边缘位置,更容易被迫或"自愿"选择高危行为,因而更容易感染HIV病毒。
3 艾滋病流行的根源
一是经济发展发达地区,富裕人群日益增加,这些人为满足精神上特别是性的需要,在一定范围内形成淫乱和性开放,因而成为了HIV感染的高危群体。
二是社会发展加快,导致边缘群体吸毒率提高。不少人认为吸毒只出现在有钱人中,但事实并非如此,在许多国家,吸毒发生的集中人群是社会下层人物或社会弱势群体。我国社会弱势群体聚集的云南、四川和新疆等省份是毒品的主要受害者。
三是经济的高速发展,吸引了更多的流动人口进入城市,形成社会上最大的易感人群。流动人群离开家乡和配偶后,心理和就业压力都增大,甚至流浪街头,食不饱夜不寝,致使其不得不从事商业性行为。由于这些人群文化底子薄,缺乏正确的艾滋病及其防治的相关知识,性意识淡薄,只求金钱,不求健康,多数是无保护的性行为。通过这种长期性的城市流动而引起病毒跨区域迅速蔓延。
四是青少年性行为已成普遍但缺乏性教育。由于他们抱着"玩游戏"心态而不采取有效措施避孕,因而造成性泛滥和产生严重的HIV感染患病。
五是由于目前农村重男轻女现象依然普遍存在,导致妇女在家庭中的地位不高,因而不可能过性生活时要求丈夫使用安全套,或要求丈夫不与其她女人发生性关系。
六是因社会观念相对保守而引起歧视和排斥艾滋病人。正由于这种保守性,领导人往往使用伦理对策,而不愿与高危行为群体合作和帮助其避免感染。通常认为,禁止婚外性行为和吸毒是伦理上可得到辩护的,但向高危行为人群提供安全套和洁净注射器就会认为是助长其不正之风。物极必反,社会观念越保守,高危活动就越频繁,向高危人群提供预防信息就越困难。
4 艾滋病防治的伦理难题
首先是资源的分配不公。艾滋病治疗资源分配在我国还存在不公平的现象,大多数抗逆转录病毒药物价格高昂,致使大多数艾滋病患者及感染者得不到有效治疗,只有少部分家庭经济宽裕和社会背景良好的人群才能接受这些药物的治疗。因此,"公正"这一伦理原则在艾滋病治疗中并没有得以实现,而往往失之偏颇,造成患者痛苦难离。
其次是预防措施与传统伦理观冲突。艾滋病是通过嫖娼卖淫、吸毒和同性恋等行为而感染,受到社会主流价值观的批判,但这些社会问题有着深刻的社会渊源,如果等到吸毒和性乱等社会问题完全解决后再来消除艾滋病问题,其后果是不堪设想的,所以我们应该采取"减轻危害"(harm reduction)战略,即采取措施将这些行为的危害减轻到最低,甚至将其消灭在萌芽状态。如在公共场所、交通要道等醒目处张贴宣传标语、悬挂安全工具等手段,提倡使用安全套,对静脉吸毒者提供针具交换、美沙酮替代疗法,但这些措施并不是大多数人都能接受的,甚至会认为是纵容性乱或吸毒行为的便民服务。
再次是性伴通知的失范。HIV感染者和艾滋病患者的性伴是传播HIV的高危和主要对象,因而在确诊为艾滋病后,应通知患者的性伴,以求其早发现、早治疗,但感染者往往隐私检测结果而背离配偶或性伴,结果引起配偶或性伴也感染。如果如实告知,则可能导致患者性关系或家庭破裂,认为侵犯了患者的保密权和隐私权,违背了伦理的保密原则。如果不通过一定的途径通知其性伴进行相关检测和采取安全性行为,则侵犯了性伴的知情权,所以保密权和知情权都很难取舍和得到妥善处理。
最后是治疗的标准化和公正性难以实现。一方面很难实现药物治疗的标准化。我国由于患者多,医疗力量薄弱,卫生资源短缺,治疗工作很难做到一对一进行,所以需制定一个治疗的标准和切实可行的实施方案。治疗实行标准化的优点可简化对医务人员和患者的教育,用较少的医务人员来完成治疗工作,达到理想的治疗效果。药物治疗方案既要考虑与国际接轨,又要照顾到当地药品的供应现状。基于这些因素,可选用毒性小、适于流水作业的药品做毒性反应监测,这样既可预测耐药性的发生,又有利于制定合理、可行的治疗方案,还有助于帮助患者坚持用药。这种方式对于预防耐药病毒株的产生显得特别重要。另一方面很难实现治疗的公正性。在资金不足和资源短缺的情况下,我们应该对哪些患者进行抗逆转录病毒药物治疗试验?哪些患者可暂缓延长毒性反应试验?这些问题涉及到利益公平分配和资源合理分配的伦理问题,采取积极的措施解决这些问题至关重要。通常认为应优先考虑母婴垂直感染的预防用药,优先药物治疗那些CD4+细胞计数较低的感染者,但在实践中是很难做到的,即治疗的公正性在现阶段还难以完全满足人们的愿望。
5 艾滋病防治的伦理对策
第一,要恪守尊重宽容原则。尊重宽容是保障原则,强调对AIDS患者、HIV感染者的尊重宽容,反对社会公众对他们的歧视。既要尊重其享有生命健康权、人身不可侵犯权和隐私权,又要尊重其基本医疗权、自主权、自我决定权和知情同意权。他们有权了解自己的病情和诊断,有权如何采取预防和治疗措施。医生和患者要建立在相互信任和相互尊重的基础上,医务人员有责任对HIV感染者和艾滋病患者提供高质量的医疗保健服务,患者也应该积极配合医生做好治疗工作。鉴于目前我国还没有治愈艾滋病的理想药物,加之现有药物价格昂贵,使用时间长,患者很难承受得了。因此,作为能行为的独立个体有权决定自己是否接受卫生服务,而不受他人限制或控制。艾滋病是人类的"敌人",AIDS患者和HIV感染者是人类的一分子,是我们的同胞。艾滋病人和我们所有人都有关系,我们不应该歧视他们。他们经受着肉体和精神上的痛苦,最需要家庭和社会的关心和关爱。只有宽容尊重他们,尤其是消除歧视,才能使他们勇敢地面对现实,耐心地接受治疗,而不会给社会和他人造成伤害。
第二,要坚持有利无害原则。有利无害是根本、底线原则,是医务人员的医疗行为、动机和结果都应避免对艾滋病患者造成伤害,就是不拒绝治疗、不侮辱或歧视、不非法采供血、远离不安全行为,把医疗的伤害性降到最低限度,做到以最小的损伤来换取最大的利益,有利于艾滋病患者、携带者与未感染者的利益,是艾滋病防治伦理对策的根本目的。我国著名生命伦理学家邱仁宗认为,有利原则有两方面:"不伤害"的反面义务和"确有助益"的正面义务,"不伤害义务"是不应发生有意伤害和伤害风险及无恶意、甚至无意伤害;"确有助益"是在防治感染、治疗病痛和解除病人痛苦时的行为对感染者及患者有所裨益,使健康人提高免疫力和达到预防感染的目的。
第三,要坚持公平公正原则。用来调查、研究、科研、艾滋病治疗和护理的人力、物力和财力资源分配要做到公平公正及AIDS患者、HIV感染者和健康人所得社会利益和承受社会经济负担分配要做到公平公正。此外在人格和尊严上也要体现公平公正。由于HIV/AIDS患者也是人,所以只有公平公正地对待他们,才能使其面对社会,展望未来,配合医生做好治疗和预防工作。
第四,要遵循互帮互助原则。艾滋病防治是一项政府和社会行为,不仅关乎AIDS患者及HIV感染者和高危人群的利益,而且事关社会的稳定和发展及中华民族的生死存亡。因此,各级政府、社会和个人都应以互帮互助原则为前提,在全社会形成一个强有力的网络来共同对付艾滋病。正如世界卫生组织所提出的那样,鼓励艾滋病患者和感染者鼓起生活的勇气,勇敢面对现实,倡导人们多关心和帮助他们,为其提供一个宽松的社会环境。
第五,要注重弱势群体原则。在现阶段,人们通常认为妇女是属于弱势群体的范畴内。为提高她们的社会和法律地位,给予其在生活特别是在教育、卫生保健、经济和就业保障等方面的关怀和支持,消除歧视,并从法律和伦理的角度来解决她们在生殖和性权利方面的问题,使她们有独立获得生殖健康和性方面信息和服务的权利、要求安全性行为的权利和拒绝有性关系的权利。对卖淫妇女我们一方面要用严厉手段打击这种丑恶现象;另一方面要对她们进行适当的管理和疏导教育,让她们有机会过上正常人的生活。社会特别是学校要加强对青少年儿童的艾滋病教育,切实解决贫困家庭子女失学的问题。政府要加强流动人口的管理和艾滋病的健康教育。卫生行政部门要加强法律意识对输血中艾滋病经血液传播的重要环节管理,在群众中加强输血知识宣传。
第六,要加强医务人员艾滋病防治知识和技能培训。艾滋病具有隐蔽性、致死性和易传播性,给防治工作带来了一定程度的困难,因而加强对医务人员艾滋病防治知识,特别是有关HIV职业暴露知识与防治技能培训显得特别重要。通过健康宣传教育让医务人员正确认识艾滋病,采取正确的预防措施,不歧视艾滋病患者,这样能消除医务人员对HIV/AIDS患者的恐惧和歧视心理,愿意为他们提供高质量的医疗卫生服务,营造一个支持性的环境,有利于遏制艾滋病。
第七,要建立完善的艾滋病防治规范和组织机构。艾滋病在人群中的传播是以心理和社会因素为中介,并产生严重的心理和社会结果。因此,建立和完善艾滋病防治的伦理规范,已成为全社会共同关注的焦点。由政府组织协调卫生、教育、司法、公安、财政、宣传和旅游等有关部门成立艾滋病防治领导小组,明确由政府分管领导任组长,卫生行政部门牵头,成立专门办公室,加强医疗器械的质量管理,提高医务人员的医疗水平;加强血液与血制品管理,严格执行《献血法》,建立一个高质量的血液库,防止因有偿献血而忽视血液质量;加大科研投入力度,努力减少血站血液筛选后的残余危险度,提高全社会各人群艾滋病防治知识水平和自我保健能力,在全社会形成科学文明的生活方式。
