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慢性肝病的最佳治疗

来源:网络编辑:佚名 时间:2008-10-16人气:

  各种原因所致的肝实质损害,病程超过6个月者为慢性肝病。在慢肝复杂的治疗过程中,如何采取最优化的方法以取得最佳疗效?笔者从大量的临床实践中体会到,处理好以下几个方面的关系至为关键。

  中医治疗与西医治疗的关系目前临床治疗慢性肝病中医用西药、西医用中药的情况屡见不鲜。这是因为单纯中医或单纯西医均难取得理想的疗效。在临床中存在着两种常见的误区:一是活动期用西药,稳定期用中药。二是西医治疗无效时可以找中医试试。实际上,大量的临床实践表明,在慢肝的治疗方面中医、西医是互有短长的。如汉代名医张仲景在《金匮要略》中提出"四季脾旺不受邪"的观点和"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的治略思想。这与现代肝病的免疫治疗如出一辙。这两句话可以说分别体现了现代预防医学中一级预防和二级预防思想。  

  如何做到取长补短是临床治疗的经验和艺术。如病毒性肝炎活动期必须以抑制病毒复制、保护肝功能为要。西药的抗病毒治疗是必须的,但为提高疗效,辨证配合使用中药也是不可或缺的。目前临床上普遍使用的不少"西药"实际就是中药的提取物。需要注意的是,这类药物同样应在中医辨证论治的思想指导下应用。

  辨证治疗与辨病治疗的关系辨证是侧重于疾病某阶段机体机能状态及其所处环境差异的整体认识,而辨病侧重于对疾病病理变化的认识。两者应是相辅相成的。如病毒性肝炎,辨证治疗后腹胀、纳呆、腰酸等症状可以减轻或消失,但肝细胞变性坏死、肝功能异常仍可能持续存在。这涉及所谓宏观辨证与微观辨证的问题。而微观辨证在肝病治疗中尤为重要,因为肝脏是一个"表现沉默"的器官,不少病例在病变经历了慢性肝炎→肝硬化→肝细胞癌"三部曲"后仍缺乏特异症状。所以还应进一步根据实验室的检查指标进行辨病治疗,及时采用疏肝健脾、活血解毒等方药以促进肝功能恢复,达到真正治愈。
 
  笔者认为,在有症状可辨时,以辨证为先;临床表现无特异性,则以辨病为宜。最好是辨病基础上结合辨证。如肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必由之路。从肝损伤到肝硬化均存在纤维化的进行性改变。实验室发现某些活血化瘀药具有抗纤维化的作用,所以临床见肝纤维化必用活血化瘀法。其实造成纤维化的病因不同其组织学所见也不同。如酒精性肝纤维化、肝炎后纤维化、胆汁淤积性纤维化及先天性纤维化。只是导致肝实质细胞及所占空间减少的结局是共同的。因而临床常有使用活血化瘀法无效,而经化痰、补气等法取效的情况。
  
    标准化与个体化的关系肝脏是人体新陈代谢最旺盛的器官,在肝内进行的生化反应达500种以上,含有700多种酶,是机体防御系统中最重要的组成部分。正是这种复杂性和多样性,决定了任何一种慢性肝病,并不存在"标准"、"统一"的治疗方案。临床真正的最优化应是个体化,这也是现代医学的发展方向。临床必须考虑病例、时机和具体用药的不同选择。比如慢肝常见的乙肝和丙肝,肝炎病毒阳性与阴性不同其治疗方案不同,即使化验指标相近,不同的患者也有所区别,不可过于拘泥所谓"标准化"。在尊重统一治疗标准的前提下,根据不同患者及不同病情采取灵活的治疗方案应是临床的最佳选择。  

  病因治疗与对症治疗的关系明确、单一的致病因素,病因治疗是根本。而因果关系的简单化是目前临床存在的一个问题。对于慢肝,抗病毒治疗不应是孤立的,支持治疗、对症治疗也是必要的,这不仅可以提高生存质量,同样有助于控制和防止病情进展。但必须追查病因,以"急则治其标,缓则治其本"为基本治疗原则。具体可分为以下几种情况。 

  标本兼顾:干扰素治疗乙、丙肝,既有抗病毒作用,又有免疫调节作用。但有其最佳适应证,即高水平ALT和低水平HBV-DNA。即使如此其转阴率也是有限的,且存在耐药、复阳等问题。在难以分清标本缓急时,如肝性脑病,减少氨的生成与吸收,促进有毒物质的清除,调节氨基酸代谢失衡,支持、对症等措施,必须多管齐下,不可偏废。

  治本为主:对于病毒、乙醇、血吸虫、药物等致病因素明确者,病因治疗是主要的。如酒精性肝病,戒酒是最根本的病因治疗。多数药物性肝病,停用可疑药物即可自行康复。  

  治标为主:无论何种原因,当肝功能严重受损时,必须以保肝护肝为首要任务,其他治疗则应待肝功能稳定后再考虑。  

  所谓"标本"对病毒携带者来说,不必为"保肝"、抗病毒或追求"转阴"而滥用药物,以免造成药物性肝损害。

  心理治疗与健康教育的关系  

  心理状态不稳定是慢性肝病患者的突出特点。因此,心理治疗十分必要。在治疗过程中,为提高患者的依从性,进行适时而有效的健康教育,使患者了解自己的病情,积极配合治疗,往往是影响疗效的关键。但进行健康教育应本着科学态度,不能为"树立患者信心"无谓夸大疗效。清除乙肝病毒在目前几乎是不可能的,因为乙肝病毒具有逆转录的特性,能整合进入宿主DNA。而抑制复制、防止病情继续发展则是可实现的目标。对于HBeAg阴转,如是由于HBV前-C/C发生突变所致,忽视治疗会使感染持续,造成远期转归的严重后果。

  WHO指出:"21世纪的医学,不应该继续以疾病为主要研究领域,应当以人类的健康作为医学的主要研究方向。"从临床治疗角度而言,归根到底是疗效问题,不应拘泥手段和方法。因时因地因人制宜治疗慢性肝病,为患者提供个体化、多途径、多方法、多层次的最优化方案,是临床医生的任务。

中医药怎样合理治疗肝病?

用药从简:肝炎的治疗多采用综合疗法,但多方联用、多药杂用会加重受损肝脏的负担。根据肝炎肝病的病理特点,中医治疗应抓住主要矛盾,用药从简,配伍宜精。

无症状乙肝病毒携带者的医学处理原则

目前对无症状HBsAg携带者的医学处理原则主要有三条:

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