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HBsAg携带者的抗病毒治疗

来源:网络编辑:佚名 时间:2008-09-10人气:

  HBsAg携带者:凡血清HbsAg阳性持续超过6个月以上者,称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中,决大多数同时HBeAg阳性,在数量上占人群的10%~15%,因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBsAg者,其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降,首先表现为HBeAg、HBVDNA的阴转和HBsAg滴度的下降。HBVDNA自然阴转率为每年10%,2~7年内HBeAg可自然阴转45%,HBsAg自然阴转率为每年1%~2%。

  一、易感性与免疫力

  新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs,因而普遍易感。随着年龄增长,通过阴性感染获得免疫的比例亦随之增加,至30岁以后,我国接近半数的人可检出抗-HBs,故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后,除少数易感者以外,已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者。到中年以后,无症状HbsAg携带者亦随着HBV感染的逐步消失而逐渐减少

  二、"大三阳"、"小三阳"的演变

  幼儿感染乙肝病毒后,病毒在肝细胞中复制繁殖,血清中则可检出与乙肝病毒感染相关的各种抗原抗体,常规可检出的为:1、表面抗原(HBsAg)、2、表面抗体(HBsAb)、3、E抗原(HBeAg)、4、E抗体(HBeAb)、5、抗核抗体(HBcAb)。以上抗原抗体的检测医学上称为HBV-M检查(俗称两对半检查),是检查有无乙肝病毒感染的最主要指标。其中1、3、5项阳性,俗称"大三阳";1、4、5项阳性,俗称"小三阳"。

  幼儿感染乙肝病毒的前数年至十余年间,病毒和机体"和平共处",血清中表现为"大三阳",因此"大三阳"也反映了机体中病毒在不断复制繁殖,而届时肝脏的损害通常较轻,有相当一部分被感染者,尤其是女性被感染者,病毒可长期或终身和机体"和平共处",如此我们称为"病毒携带者",即机体长期携带了乙肝病毒,而肝脏损害较轻,可以生活到50-70岁以上,没有明显症状,并不一定因肝脏疾病病故,他们主要起着传染源的作用。而更多的被感染者在13-23岁,由于机体免疫系统的成熟,能识别受感染的肝细胞而出现清除这些受感染肝细胞的反应,自然这是机体自身的一种保护反应,其结果是大量病毒被清除,而同时被感染的肝细胞也遭到破坏,此反复的清除、破坏过程,也就是机体自身的自限性愈复(自愈)过程。若干年后病毒基本清除,血清中的E抗体出现,E抗原相继消失,也就是从"大三阳"转成了"小三阳"。由此可见,从"大三阳"转成"小三阳"的过程,对大部分的乙型肝炎病人(变异株感染除外)来说象征着病毒被基本清除,或者说基本自愈,将来不会再有肝炎活动,若被感染者在25-30岁前完成了此过程,则将来基本不会发生肝硬化、肝癌了。

  遗憾的是,仍有相当比例(约2/3)的被感染者,其自身的清除反应,不能完全清除肝内潜伏的病毒,在若干周、月、年,病毒的复制、清除、肝脏的修复周而复始地进行,因此"小三阳"叉转为"大三阳","大三阳"又转为"小三阳",甚至始终是强强、弱的"大三阳"而病毒未得到清除,这部分被感染者的未来,则是肝脏不同程度的纤维化,部分病人40岁左右已发展为肝硬化,甚至出现了腹水或癌变,此时尽管转成了"小三阳",也仅仅表示病毒被大多清除,但肝脏损害已相当严重了。部分病人肝硬化后肝炎还在活动,说明清除反应仍在进行,肝脏的损害还在发展,机体自身清除病毒的保护反应,给自身肝脏组织带来了越来越严重的不可逆的损害,最终可使人发生肝脏的病损。由此可见,"大三阳"转为"小三阳"若在25、30岁以前完成,对机体来说是完成了清除病毒的过程,肝脏的损害也较轻;如果"大三阳"转来转去,或持续"大三阳",而清除反应(肝炎持续活动,转氨酶反复升高)持续进行,则40岁前后,对大多数慢性乙肝病人来说,即使转成了"小三阳",也都有了不同程度的肝纤化或肝硬化。如果终身持续为大三阳,没有明显的肝炎活动(肝功能始终正常),也许还能生活到60-70岁呢,可见"大三阳"不一定都要转为"小三阳"。"大三阳"转为"小三阳"是机体清除病毒的表现,但带来的肝脏损害不可轻视。因此,是转为佳还是不转为佳,该转不该转以上的道理就明白了。多年的临床经验是,只要肝功能正常,就不必启用干扰素,更不必去选择那些不成熟的、无科学依据的转阴治疗。

  三、抗病毒治疗的最佳时机

  乙型肝炎病毒(HBV)携带者,包括非活动性HBsAg携带者(小三阳、HBVDNA阴性、肝脏功能正常)和慢性HBV携带者(大三阳、肝脏功能正常)两种,都不需要抗病毒治疗,而需要进行医学监护,定期检查肝脏功能和HBV活动情况。因为此时机体对于乙肝病毒的免疫功能处于耐受阶段,抗病毒治疗无法获得应答。肝功能检查提示谷丙转氨酶≥正常值2倍以上,一般来说病毒载量大于10的5次方则应进行抗病毒治疗。

  四、首选药物

  首次治疗可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦,但是具体选用哪个又有讲究:有明确乙肝家族背景(母婴传播)者,干扰素效果不佳;肝功能失代偿阶段(如重型肝炎、重度黄疸、肝硬化腹水)的患者不能使用干扰素,它的免疫激活作用,可能使这些重病患者肝功能急剧恶化,威胁生命,此时只能选择拉米夫定;同时,拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者

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乙肝两对半出现阳性的处理措施

乙型肝火病毒既往感染者的一些表现形式,无须用药治疗主要有:

乙肝"小三阳"治疗应区别对待

我国乙肝"小三阳"患者非常多,约占乙肝总人数的30%左右,过去认为:"大三阳"转成"小三阳"表示病毒复制减弱,传染性小,病情向好的方面转化。这种认识是片面和有缺陷的。对于"小三阳"的患者一定要区别对待,该不该治疗视具体情况而定。

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